为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理(简称“两定”)，遏制部分定点机构违规使用医保基金和个人账户等现象，临沂市人社局要求各县区每季度检查量不低于“两定”总数的30%，市局将汇总情况每季度进行一次通报。

　　今日，临沂市人社局下发《关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店日常监管工作的通知》，通知中明确了定点医疗机构监管、定点零售药店监管的监管内容和方式，对“两定”医保管理及医疗服务方面存在的各类违规行为将进行严厉查处。

　　定点医疗机构监管主要包括五个方面，一是就医管理情况：包括冒名住院、推诿病人、分解住院、诱导住院、挂床住院等。二是定额管理情况：包括制定有效管控措施、定额执行情况、按规定履行转诊转院程序等。三是医疗行为规范化管理情况：包括不按规定用药、开大处方、超标准使用诊疗项目、自费项目纳入报销范围、报销项目纳入自费范围、转移住院费用、大型检查阳性率、串换药品及诊疗项目、服务不足等。四是欺诈骗保行为：包括伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、门诊虚记为住院、延长住院日等各种方式损害医疗保险基金安全的行为。五是违反社保法规、政策的其他行为。

　　定点零售药店监管主要包括五个方面，一是制度管理情况：包括制定药品管理相关制度、药店各类人员职责;建立定期自查、定期培训制度，定期进行自查及医保、医药相关政策培训;营业人员具有培训合格证等。二是服务管理情况：违规使用社保卡销售食品、保健品、化妆品等非药品行为;为非定点药店代刷卡;诱导参保人员使用医保个人账户资金进行有奖营销活动;营业时间药师不在岗;大额台账记录不全;未按规定摆放、储存药品、销售过期失效药品;未对购药人员身份识别、滞留社保卡等。五是违反社保法规、政策的其他行为。

　　对于“两定”存在的违规行为，未造成医疗保险基金损失的，对其负责人进行约谈、批评教育，限期整改;已造成医疗保险基金损失的，拒付相关违规费用，并通报批评、停网限期整改;“两定”违规行为情节严重的，中止服务协议。达到退出标准的，予以取消定点资格，并在全市进行通报。

　　临沂市将加大日常检查力度，采取定期、不定期联合检查，以明查暗访、专项抽查、飞行检查等形式，对“两定”医疗服务行为进行监管，并实时通报。全面应用医保智能监控系统，按照《关于对社会保障卡受理终端信息系统进行升级改造的通知》，加快升级改造，力争2017年12月底前完成改造任务。(记者 王艳彩)